Black-Blood-MRT-Bildgebung bei einem HIV-Patienten mit Hirnvaskulitis

Dr. Sadeghi berichtet von einem Patienten, der in der Notaufnahme des Erasme Hospital in Brüssel, Belgien, vorstellig wurde und über wiederkehrende Schwäche im linken Bein im Verlauf von 24 Stunden klagte. Es war bekannt, dass der Patient seit vier Jahren mit dem HI-Virus infiziert war, jedoch nicht gegen diese Infektion behandelt wurde. Beim Patienten bestanden mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas, Glukoseintoleranz, arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie. Die neurologische Untersuchung ergab eine Hemiparese am linken Bein.

„Nach einer klassischen MR-Untersuchung entstand der Verdacht auf Vaskulitis, daher führten wir eine MRT mit Black-Blood-Bildgebung in einer separaten Sitzung durch“, sagt Dr. Sadeghi. „Die dedizierte ExamCard umfasst Diffusion, FLAIR, MR-Angiographie mit TOF sowie Black-Blood-Bildgebung vor und nach Kontrastmittelgabe. Diese Untersuchung wurde an unserem Ingenia 3.0T durchgeführt. Black-Blood Scan-Dauer: 4:39 Min., erfasste Voxel-Abmessungen 0,75 x 0,75 x 1,0 mm, 21 Schnitte."

Auf den FLAIR-Bildern sind einige unspezifische pathologische Veränderungen mit erhöhter Signalintensität in der frontalen weißen Substanz beidseits zu erkennen. Bei der diffusionsgewichteten Bildgebung zeigen sich akute ischämische Läsionen mit hoher Signalintensität. Pfeile zeigen eine Gefäßwandverstärkung, die in verschiedenen zerebralen Arealen konzentrisch und homogen erscheint.

Bei den routinemäßigen MR-Sequenzen, die wir durchgeführt haben, konnten wir akute ischämische Läsionen erkennen. Wir sehen sie sehr gut auf der Diffusionsbildgebung, wo akute ischämische Läsionen meist mit hoher Signalintensität und eingeschränkter Diffusion erscheinen. Die Ätiologie dieser Läsionen lässt sich jedoch nicht aus diesen Bildern ableiten.

Ein Bereich mit eingeschränkter Diffusion wurde im der ACA nachgewiesen, und wir kamen zu dem Schluss, dass es sich um eine ischämische Läsion handelte. Bei der MRA kann man lediglich feststellen, ob eine Stenose oder eine Gefäßobstruktion vorliegt, sie liefert jedoch keine Informationen über die Ätiologie dieser Art von Läsion. Deshalb haben wir uns entschieden, eine Black-Blood-Bildgebung durchzuführen. Das Vorliegen und das Muster der Gefäßwandverstärkung in der Black-Blood-Bildgebung ermöglichen es, die Ätiologie der Läsion zu bestimmen.

Viele Studien haben gezeigt, dass die Black-Blood-Bildgebung mit hoher Spezifität dabei helfen kann, Vaskulitis von anderen Ursachen der Vaskulopathie, wie etwa Arteriosklerose, zu unterscheiden [1-3]. Bei einer atherosklerotischen Läsion sind Gefäßwandverdickung und -verstärkung meist exzentrisch, während bei einer Vaskulitis die Gefäßwandverdickung und -verstärkung typischerweise konzentrisch, homogen und über einen langen Abschnitt des Gefäßes auftreten. Außerdem kann diese Bildgebung auch zur Verlaufsbeobachtung von Patienten eingesetzt werden, sobald ihre Behandlung eingeleitet wurde, um die Wirksamkeit einer bestimmten Therapie zu beurteilen.

In diesem Fall half uns die Black-Blood-Bildgebung, die Diagnose einer HIV-assoziierten zerebralen Vaskulitis nahezulegen.

„Angesichts der zahlreichen kardiovaskulären Risikofaktoren, die dieser Patient hatte, wie Glucoseintoleranz, arterielle Hypertonie und Hypocholesterinämie, könnten seine Läsionen entweder atherosklerotische Läsionen oder Vaskulitis sein – Erkrankungen, die eine unterschiedliche Behandlung erfordern.“ Insbesondere bei diesem Patienten mit HIV-Infektion, die die Vaskulitis verursacht, ist die Therapie der HI-Virus-Infektion und der Vaskulitis unterschiedlich. Die Ergebnisse der MRT mit Black-Blood-Bildgebung führten zur Entscheidung für die bevorzugte Behandlung dieses Patienten, die auf antiviraler Medikation beruhte und nicht auf einer antiaggregierenden oder antikoagulierenden Antikoagulationstherapie, wie sie üblicherweise Patienten mit Risiko für Ischämie aufgrund atherosklerotischer Läsionen erhalten.

Einen Monat nach Beginn der antiviralen Behandlung wurde die gleiche MRT-Untersuchung wiederholt und erneut acht Monate nach Beginn der Behandlung. Auf den Nachuntersuchungsbildern sehen wir, dass die Gefäßwandanreicherungen nahezu verschwunden sind. Im Fall dieses Patienten ermöglichte die MRT-Untersuchung mit Black-Blood-Bildgebung die Auswahl der geeigneten Behandlung und die nichtinvasive Bestätigung des Behandlungserfolgs.

Nach einem Monat Behandlung zeigen Black-Blood-Bildgebungen nach Kontrastmittelgabe auf exakt denselben Ebenen wie in der obigen Abbildung das Verschwinden der Gefäßwandverstärkungen, die bei der vorherigen Untersuchung zu sehen waren.

Die Black-Blood-Bildgebung ermöglicht es uns, nichtinvasiv Gefäßwandverdickungen und Verstärkungsmuster, wie sie bei Vaskulitis auftreten, zu visualisieren und von atherosklerotischen Läsionen zu unterscheiden. Bildgebende Techniken wie die Time-of-Flight-(TOF)-MRA sind nicht sehr sensitiv oder spezifisch für diese Art von Läsionen. Weitere mögliche diagnostische Methoden sind intraarterielle Angiographie oder Hirnbiopsien, die beide invasiv sind.

Diese Untersuchung mit Black-Blood-Bildgebung führen wir nicht bei allen Patienten mit ischämischen Läsionen im Gehirn durch, da bei den meisten Patienten die Ursache der Läsion embolisch oder atherosklerotisch bedingt ist. Wir setzen sie typischerweise bei jungen Patienten (unter 60 Jahren) oder bei Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren ein. Wir erachten es als wichtig, die Black-Blood-Bildgebung in solchen Fällen einzusetzen, da die Therapie bei Patienten mit Vaskulitis unterschiedlich ist.