Scannen von Patient*innen mit bedingt MR-tauglichen Implantaten

In den fünf größten europäischen Ländern (Frankreich, Deutschland, Italien, Spanien und Großbritannien) wurden im Jahr 2015 mehr als 2,5 Millionen große Gelenkersatz- und Wirbelsäuleneingriffe durchgeführt, eine Zahl, die voraussichtlich bis 2020 auf über 3 Millionen steigen wird¹.

In diesen Ländern betrug die Prävalenz solcher passiver orthopädischer Implantate bei Personen mit einem Alter von über 65 Jahren 19 %, wobei für das Jahr 2020 ein Anstieg auf 30,5 % prognostiziert wird¹. Zudem wird damit gerechnet, dass die Prävalenz von aktiven kardialen Implantaten in der über 65-jährigen Bevölkerung bis zum Jahr 2020 von derzeit 10,4 % auf 11,8 % steigen wird.

Für Patient*innen mit orthopädischen Implantaten besteht ein erheblicher klinischer Bedarf an MRT-Scans. Neben der erhöhten Prävalenz medizinischer Implantate bei älteren Menschen steigt die Wahrscheinlichkeit, dass eine durchschnittliche Person in den nächsten zehn Jahren einen MRT-Scan benötigt, mit dem Alter: von etwa 47 % im Alter von 30 Jahren auf etwa 69 % im Alter von 70 Jahren.¹

Unter Berücksichtigung der Daten zur Inzidenz von Implantaten deuten diese Zahlen darauf hin, dass beispielsweise in den USA 5,7 Millionen Patienten über 65, mit orthopädischen oder Herzimplantaten, innerhalb der nächsten zehn Jahre einen MRT-Scan benötigen werden. Diese Zahl wird bis 2020 auf etwa 12,6 Millionen Patient*innen steigen, was einer Verdopplung innerhalb von fünf Jahren entspricht.

Eine kürzlich in den USA durchgeführte Studie mit Patient*innen mit Implantaten zur Rückenmarksstimulation (SCS) schätzt, dass etwa 82–84 % der Patient*innen mit SCS-Implantaten innerhalb von fünf Jahren nach Erhalt ihres SCS-Implantats eine MRT-Untersuchung der Wirbelsäule benötigen werden. Weitere 59–74 % der Patient*innen benötigen innerhalb von zehn Jahren eine MRT-Untersuchung außerhalb der Wirbelsäule².

Derzeit werden in den USA jährlich über 34 Millionen MRT-Untersuchungen durchgeführt [3]. Etwa 3,9 % der USA-Bevölkerung – 12,5 Millionen Menschen, darunter 10,3 Millionen über 65-Jährige – tragen derzeit ein orthopädisches oder Herzimplantat. Aus Sicherheitsgründen kann Patient*innen, die metallische medizinische Implantate oder Geräte tragen, möglicherweise eine MRT-Untersuchung verweigert werden. Aber sind solche Bedenken gerechtfertigt?

„Es gibt nur wenige Implantate, bei denen das Scannen eine absolute Kontraindikation darstellt, aber wir können Patient*innen mit einem MR-tauglichen oder bedingt MR-tauglischen Implantat scannen", sagt Dr. Emanuel Kanal, Direktor der Magnetresonanz-Dienstleistungen und Professor für Radiologie und Neuroradiologie am University of Pittsburgh Medical Center, USA. Wie Dr. Kanal erklärt, haben viele Patient*innen, die zu einem MRT-Scan überwiesen werden, irgendeine Art von Implantat. „In einem akademischen Zentrum ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient oder eine Patientin ein Implantat hat, deutlich höher als in einer eigenständigen Arztpraxis. Ich würde schätzen, dass bei uns der Anteil der Patient*innen mit Implantaten irgendwo zwischen 10 % und 25 % liegt.“

Laut Greg Brown, medizinischer Technologe für Radiologie, der am Zentrum für fortgeschrittene Bildgebung der Universität Queensland, Australien, studiert, sieht die Situation in seinem Land ähnlich aus.

„Unter Umständen gibt es Geräte oder Implantate, deren Untersuchung bei bestimmten Hochfrequenzleistungen potenziell gefährlich sein kann“, so Dr. Kanal. Solche Implantate können die mit der MRT verbundenen HF-Felder im Körper beeinträchtigen, was aufgrund lokaler Hotspots zu erhöhten Risiken für Patient*innen führen kann.

„Ein MR-taugliches Implantat geht keine Wechselwirkung mit dem Scanner ein“, sagt Herr Brown. „Das wären also nicht leitende und nicht-magnetische Gegenstände.“ Aber andere Implantate tragen die Kennzeichnung „bedingt MR-tauglich", und dieser Begriff ist von besonderer Bedeutung.“

Alle medizinischen Implantate müssen von ihren Herstellern auf ihre MR-Sicherheit getestet und gemäß Terminologie nach Norm gekennzeichnet werden⁴.

Aktive Implantate verfügen über eine Energiequelle (z. B. Pacer und Rückenmarkstimulation (SCS)), während passive Implantate keine Energiequelle haben (z. B. Aneurysmaclips und Gelenkersatzteile).

Ein Gegenstand, das keine bekannten Risiken birgt, die aus einer Exposition gegenüber einer MR-Umgebung resultieren. Als „MR Safe“ (MR-sicher) ausgewiesene Objekte bestehen aus Materialien, die weder elektrisch leitend noch metallisch oder magnetisch sind.

Ein Gegenstand, dessen Sicherheit in der MR-Umgebung unter definierten Bedingungen nachgewiesen wurde. Es sind mindestens folgende Bedingungen nachzuprüfen: statisches Magnetfeld, durch geschaltete Gradienten erzeugtes Magnetfeld und hochfrequente Felder. Zusätzliche Bedingungen, einschließlich spezieller Konfigurationen des Objekts, können erforderlich sein.

Ein Gegenstand, der ein inakzeptables Risiko für Patient*innen, das medizinische Personal oder andere Personen in der MR-Umgebung darstellt.

Trotz umfassender Leitlinien für die sichere Anwendung der MRT, die von Fachgesellschaften wie dem American College of Radiology (ACR)⁵ und der Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency⁶ herausgegeben wurden, besteht im Praxisalltag weiterhin Unsicherheit. „Deshalb kann es vorkommen, dass Patient*innen mit Implantaten, die einen MR-Scan benötigen, entweder gar nicht überwiesen werden oder ihnen die Untersuchung verweigert wird – das hängt sehr von der jeweiligen Einrichtung ab“, erklärt Herr Brown.

„Patient*innen mit Implantaten wird in manchen Einrichtungen der MR-Scan verweigert.“ In unserem großen Krankenhaus begegnen wir jedoch nur wenigen Patient*innen, bei denen ein Scan als unmöglich betrachtet wird, vielleicht 1 bis 2 %. An einem Standort, an dem das Personal mit den Sicherheitsaspekten nicht so vertraut ist oder sich nicht die Zeit dafür nehmen möchte, könnten sie möglicherweise mehr Patient*innen ablehnen.

„Fehlendes Wissen seitens der einweisenden Ärzt*innen und sogar der Radiologie-Expert*innen kann problematisch sein“, sagt Dr. Kanal. "Oft hören wir, dass Patient*innen mit bedingt MR-sicheren Implantaten gar nicht erst für eine MRT in Erwägung gezogen oder überwiesen werden. Stattdessen werden die Patient*innen direkt zur CT geschickt, weil davon ausgegangen wird, dass sie mit MRT nicht sicher untersucht werden können."

„Meiner Meinung nach besteht bei den Radiolog*innen und medizinischen Technologen/Technologinnen für Radiologie, ganz zu schweigen von den einweisenden Ärzt*innen, ein mangelndes Verständnis“, sagt Dr. Kanal. „Ich denke jedoch nicht, dass dies in der Verantwortung der einweisenden Ärzt*innen liegt.“ Ich denke, es ist die Verantwortung der Radiologie, sie aufzuklären und zu erläutern, dass wir bei einem bestimmten Patienten bzw. Patientin eine MRT-Untersuchung durchführen können, wenn wir unter genau festgelegten Bedingungen scannen."

„Die Vorstellung, dass alle aktiven Implantate, wie Herzschrittmacher, prinzipiell nicht mittels MRT untersucht werden können, ist ebenfalls nicht korrekt“, erklärt Herr Brown. „Das könnte immer noch auf alte Leitlinien aus früheren Zeiten zurückgehen. Die British Heart Rhythm Society hat gerade Leitlinien zur Durchführung von Untersuchungen bei bedingt MR-tauglichen Schrittmachern veröffentlicht⁷. Und es gab eine deutsche Veröffentlichung aus dem Jahr 2015 zum gleichen Thema⁸. Beide heben hervor, dass wir diesem Thema mehr Aufmerksamkeit schenken müssen, da die Patient*innen diese Untersuchungen benötigen werden. Pauschalregeln, wie etwa keine Schrittmacher zu scannen, dienen nicht wirklich dem Wohle der Patient*innen.“

„Das Scannen von Patient*innen mit bedingt MR-tauglichen Implantaten bringt zwangsläufig besondere Herausforderungen mit sich“, erklärt Paul W. de Bruin, PhD, Medizinphysiker in der Abteilung für Radiologie am Leiden University Medical Center, Niederlande. Es besteht aus zwei Schritten, die uns Zeit kosten. Zuerst einmal muss ermittelt werden, welche Art von Implantat der Patient oder die Patientin hat. Dieser Schritt könnte durch eine Art Register vereinfacht werden, in dem einsehbar ist, um welches Implantat es sich bei dem Patienten oder der Patientin handelt. Das zweite Problem besteht darin, dass es manchmal schwierig ist, die Informationen vom Implantathersteller zu finden. Wenn wir beispielsweise wissen, dass ein bestimmtes Implantat als bedingt MR-tauglich gilt, bedeutet dies, dass ein MR-Scan unter bestimmten Bedingungen möglich ist. Wir müssen dann herausfinden, um welche Bedingungen es sich handelt, indem wir dies auf der Internetseite des Herstellers prüfen. Jedoch ist es nicht immer ganz einfach, diese Informationen zu finden. Danach müssen wir besonders darauf achten, wenn wir den Patienten oder die Patientin zum Scanner bringen und bei der Einstellung der Sequenzparameter am Scanner, damit sich diese während der gesamten Untersuchung innerhalb der vorgegebenen Bedingungen bewegen.

Diese Vorschläge werden von Mr. Brown bekräftigt. „Die Möglichkeit, das genaue Gerät bei Patient*innen schnell zu identifizieren, würde MR-Standorte unterstützen.“ „Eine zentrale, online zugängliche Repositorium der Hersteller mit Gebrauchsanweisungen und MR-Bedingungen für alle ihre Geräte, einschließlich solcher, die nicht mehr verkauft werden, würde die Abläufe an den MR-Standorten erheblich beschleunigen.“

„Das Scannen von Patient*innen mit Implantaten setzt voraus, dass man sich der möglichen Risiken bewusst ist“, sagt Harald Kugel, PhD, MR-Physiker am Institut für Klinische Radiologie, Universität Münster, Münster, Deutschland. "Es gibt spezifische Grenzwerte für spezifische Parameter. Einer der häufigsten Grenzwerte betrifft die spezifische Absorptionsrate (SAR)⁹. Im Allgemeinen bedeutet dies, dass Spin-Echo- und TSE-Sequenzen vermieden werden sollten, indem stattdessen auf Gradienten-Echo umgestellt wird. Dies ist nur ein Beispiel dafür, was getan oder berücksichtigt werden muss.“

"Wir haben spezifische Standardarbeitsanweisungen, die unserem Personal vorgeben, was bei bestimmten Implantaten zu tun ist. Bei gängigen Implantaten weiß jeder in unserem Team, was zu tun ist. Wenn beispielsweise ein Patient oder eine Patientin mit einem Schrittmacher zur MRT-Untersuchung kommt, haben wir ein festes Protokoll: Wir prüfen, um welchen Typ Schrittmacher es sich handelt, stellen sicher, dass ein Kardiologe anwesend ist, da ein bedingt MR-tauglicher Schrittmacher in der Regel in die MR-kompatible Betriebsart umgeschaltet werden muss, usw. Bestimmte Maßnahmen sind erforderlich, und all dies ist für unser Verfahren festgelegt."

„Ich denke, dass MTRs sowie Radiologinnen und Radiologen viel mehr Ausbildung benötigen, damit wir eine effiziente und strukturierte Arbeitsweise etablieren können“, so Brown.

Wir wissen, dass MR-Scanner bestimmte Sicherheitsstufen erfüllen müssen und dass dokumentiert werden muss, dass sie gemäß bestimmten Richtlinien und Grenzwerten betrieben werden.¹⁰ Die MR-Standortakkreditierung in den USA¹¹ weist nach, dass der Standort normgerecht ausgelegt ist", sagt Dr. Kanal. „Aber wer fehlt bei alldem? Es gab keinen Zertifizierungsprozess, der belegen konnte, dass die ärztliche Leitung für Magnetresonanztomographie, Radiolog*innen, MTRs oder Physiker*innen ein umfassendes Verständnis der Sicherheitsfragen im Zusammenhang mit MR-Umgebungen und deren praktischer Anwendung besitzen. Wir haben daher 2014 das American Board of MR Safety gegründet. Sein einziger Zweck ist es, die ärztliche Leitung für Magnetresonanztomographie und Sicherheitsbeauftragte für MR zu zertifizieren und zu akkreditieren, die die Radiolog*innen/Ärzt*innen, MTRs und Physiker*innen vertreten, die mit der Überwachung der Sicherheit in klinischen und wissenschaftlichen MR-Umgebungen betraut sind.

„Manchmal haben Patient*innenen bestimmte Implantate und die Einrichtung ist nicht ausreichend darüber informiert, was getan werden kann und was nicht, um das Risiko eines MRT-Scans zu verringern“, sagt Dr. Kanal. „Und manchmal wird aus angeblichen „Sicherheitsgründen“ entschieden, den Scan bei Patient*innen nicht durchzuführen. Ich setze das Wort „Sicherheit“ in Anführungszeichen, da ein nicht erfolgter Scan bei Patient*innen, denen eine diagnostische MRT verordnet wurde, seine eigenen Risiken mit sich bringt. Der Patient oder die Patientin kann undiagnostiziert bleiben oder muss zur Diagnosestellung einer invasiveren Untersuchung unterzogen werden.”

„„Nein“ zu sagen ist einfach, „Ja“ zu sagen erfordert jedoch Wissen, das Vertrauen auf dieses Wissen sowie die Bereitschaft, „Ja“ zu sagen und dieses Wissen anzuwenden.“